Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Как получить полис ОМС или восстановить утерянный». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
По сути, электронный полис ОМС ничем не отличается от «классического» на бумажном бланке — это такой же код, присвоенный человеку в реестре. С ним можно получить бесплатную медицинскую помощь по базовой программе государственных гарантий на всей территории Российской Федерации, предъявив, например, паспорт.
Федеральным законом N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 установлен следующий список болезней:
список бесплатных услуг
- Инфекционных и празитарных болезней, за исключением ВИЧ-инфекций и СПИД, болезней, передаваемых половым путем, туберкулеза.
- Появления новообразований.
- Болезней эндокринной системы.
- Нарушения обмена веществ.
- Болезней нервной системы.
- Болезни крови.
- Отдельные болезней имунной системы.
- Болезней глаз.
- Болезней уха.
- Болезней системы кровообращения.
- Болезней органов дыхания.
- Болезней органов пищеварения.
- Болезней мочеполовой системы.
- Болезней кожи.
- Болезней костно-мышечной системы и соединительных тканей.
- Травм, отравлений.
- Пороков развития (врожденных аномалий).
- Хромосомных нарушений.
- Беременности, родов, послеродового периода и аборта.
- Отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.
Многочисленные дополнения к этому закону количество пунктов этого списка не увеличивают. Это может показаться странным, но стоматологические услуги, лечение зубов в федеральный список не входят.
Кто может получить полис ОМС
На получение полиса обязательного медстрахования имеют право почти все проживающие на территории РФ:
- совершеннолетние граждане России;
- дети до 18 лет (до 14 лет полис за детей получают родители, с 14-ти до 18-ти – сами подростки по паспорту);
- иностранные граждане, зарегистрированные в РФ по месту жительства (постоянно или временно) и имеющие вид на жительство;
- лица без гражданства, проживающие на территории РФ;
- граждане и лица без гражданства, имеющие удостоверения беженцев;
- лица без определенного места жительства.
Исключаются из системы ОМС только лица, потерявшие (отказавшиеся, лишенные) российское гражданство и те, у кого аннулирован вид на жительство в РФ.
Как восстановить полис ОМС при утере или порче
Если вы потеряли полис или, например, случайно его постирали, документ можно восстановить. Для этого обратитесь в страховую компанию, которая выдавала полис, и заполните заявление о выдаче дубликата (можно сделать это в офисе компании или взять шаблон с сайта страховщика, заполнить и распечатать).
Как и при первом оформлении, в день обращения выдают временное свидетельство, которое действует 30 дней. Когда постоянный полис будет готов, вам позвонят и пригласят его забрать. Приходить нужно с паспортом.
Если вы не помните, какая организация выдавала полис, выяснить это можно при помощи номера документа. Получить данные о страховщике проще всего, зайдя на сайт своего территориального отделения Фонда ОМС. Используя сервис проверки полисов, можно выяснить и название страховой компании, выдавшей документ. Подробнее об этом ниже — в Ответах на вопросы читателей. Также можно прийти в ФОМС на прием, и там специалист по своей базе страховщиков посмотрит, к какому из них относится ваш полис.
Где получить полис ОМС в 2020 году?
Выдачей соответствующих документов занимаются страховщики, входящие в специальный реестр страховых медорганизаций.
Ознакомиться с полным списком, актуальным для вашего субъекта РФ, можно через официальный веб-сайт ФФОМС. Вы самостоятельно выбираете компанию.
К примеру, если вы проживаете на территории Московской области, выберите одного из следующих страховщиков:
- «РЕСО-МЕД»;
- «МЕДСТРАХ»;
- «СОГАЗ-МЕД»;
- «КАПИТАЛ МС».
Что не включается в программу
Вне перечня страховых случаев ОМС находятся все виды терапии, выполняемые без врачебного назначения, лечение на дому по запросу пациента, но не по медицинским показаниям, выполнение медэкспертизы и освидетельствования. В числе других услуг, за которые государство не заплатит:
- вакцинация вне обязательных государственных программ;
- манипуляции в рамках нетрадиционной медицины, гомеопатии;
- лечение в санаториях, на курортах (за исключением пенсионеров и детей с патологиями);
- косметологическая помощь;
- зубное протезирование;
- пребывание в палатах повышенного уровня комфорта (с улучшенным питанием, персональным уходом и др.).
Преимущества и недостатки программы
Россияне оценивают программу обязательного медицинского страхования, выделяя плюсы и минусы ОМС. К преимуществам этой системы относятся:
- медпомощь на всей территории России;
- возможность самостоятельного выбора страховщика, медучреждения и врача;
- право на обращение за помощью в муниципальную либо частную организацию при условии их участия в программе;
- помощь страховых компаний в контроле качества медицинских услуг и защите нарушенных прав клиентов.
Действует достаточно строгий регламент лечения по ОМС. Он предусматривает приезд скорой помощи по вызову в течение двух часов, плановый прием врача-терапевта на протяжении 24 часов после обращения пациента. Помещение в стационар должно произойти в течение месяца после получения направления.
Среди недостатков программы:
- ограниченное количество медуслуг (особенно в сравнении с ДМС);
- низкий уровень фактической защищенности больных при ошибках и халатности медработников;
- в целом невысокое качество из-за нехватки финансирования и квалифицированных специалистов;
- не всегда полное покрытие заявленных услуг.
На что мы имеем право с ОМС
- Во-первых, мы имеем право получить полис ОМС бесплатно в любой страховой компании;
- Во-вторых, страховая компания должна тщательно проинструктировать нас о том, на что же мы имеет право с этим полисом.
А именно, с программой ОМС, действующей на территории нашего государства, нашими правами, которые мы приобретаем вместе с полисом, обязанностями, которые должны соблюдать все медицинские учреждения по отношению к нам, а так же рассказать нам, куда нам обращаться в случае нарушения наших прав.
Итак, имея полис обязательного медицинского страхования, мы имеем право:
- Получать бесплатную медицинскую помощь в любом бесплатном медицинском или лечебном учреждении, действующем на территории Российской Федерации;
- Выбирать страховую компанию раз в год, выбрать себе поликлинику и врача, который будет нас лечить, узнавать в страховой компании всю информацию, касаемую нашего полиса ОМС и условий его действия, а так же на защиту наших прав, если они будут нарушаться в области действия полисов обязательного медицинского страхования.
Полис ОМС — что это такое, и какие его виды бывают?
Расшифровка аббревиатуры ОМС означает – обязательное медицинское страхование. Это целая система, которая позволяет бесплатно получить медуслуги любому гражданину России, независимо от региона проживания. Работа данной системы заключается в следующем:
- работающие граждане ежемесячно делают отчисления в Фонд обязательного медицинского страхования;
- больницы оказывают услуги пациентам и предъявляют счет их страховым компаниям;
- страховые направляют счет в Фонд;
- ФОМС осуществляет оплату медицинских услуг по количеству обслуженных пациентов.
Фонды не только выделяют средства, но и контролируют качество предоставленных услуг. Таким образом, функция данной системы состоит в том, чтобы обеспечить россиян качественной и при этом бесплатной медпомощью.
Также ОМС – это полис, подтверждающий право гражданина на получение бесплатной медицинской помощи в государственных медучреждениях. Кроме как в медицине, данный документ может потребоваться при приеме на работу и при устройстве ребенка в садик или школу.
Существуют следующие виды полисов:
- бумажный в формате А5;
- электронный.
Что входит в бесплатное обслуживание
Основной перечень медицинских услуг по программе ОМС в 2023 году указан в статье 35 Федерального закона №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». В соответствии с данным документом полис ОМС дает возможность получить бесплатную медицинскую помощь более чем в 20 случаях.
В список услуг, оказываемых бесплатно, входят:
- первичная медико-санитарная помощь;
- скорая помощь (кроме санитарно-авиационной эвакуации);
- профилактическая помощь для предотвращения болезней;
- специализированная, в том числе и высокотехнологичная, помощь;
- помощь в период реабилитации.
Реестр медицинских услуг в системе ОМС содержит случаи, когда осуществляется бесплатное лечение:
- при обнаружении новообразований;
- заболеваний эндокринной системы;
- инфекционных и паразитарных болезней (инфекции, которые передаются половым путем, ВИЧ, туберкулез и синдром приобретенного иммунодефицита не являются страховым случаем);
- нарушения работы нервной системы;
- заболевания глаз и придаточного аппарата;
- нарушения обмена веществ и расстройства питания;
- болезни уха и сосцевидного отростка;
- заболевания кроветворных органов, системы кровообращения и крови;
- нарушения иммунитета;
- кожные болезни (в том числе и подкожной клетчатки);
- заболевания органов дыхания (в обязательное медицинское страхование входит также ПЭТ);
- нарушения в работе органов пищеварения;
- болезни мочеполовой системы;
- беременности и родов (в том числе аборты и послеродовой период);
- возникновения врожденных аномалий;
- получения травм и отравлений;
- хромосомных нарушений и деформаций;
- болезни соединительной ткани и костно-мышечной системы;
- некоторые заболевания, возникающие у детей в перинатальный период.
Право застрахованного лица на услуги ОМС закрепляются публичным договором в его пользу с участниками программы – страховиками, учреждениями системы медицины, фондами и субъектами их накопления. Особенности договора заключаются:
- Права сторон ограничены формой и условиями. Стороны не имеют право увеличить или снизить количество предоставляемых услуг бесплатно, варьировать ценами на платные процедуры.
- Уничижено право на отказ от заключения договора. Подобные действия, например, со стороны страховиков приведёт к жёстким мерам со стороны государства, вплоть до прекращения коммерческой деятельности. Это же относится к деятельности территориальных органов власти, если не подпадает под их компетенцию.
- Страховики не вправе использовать накопленные за счёт программы средства на иные коммерческие проекты или погашение страхового возмещения по иным программам страхования.
Типовой договор ОМС содержит в себе следующую информацию:
- реквизиты сторон;
- срок выполнения обязательств;
- сведения о застрахованных лицах, включая сведения о страхователе;
- объемы денежных отчислений и алгоритм их внесения;
- полный перечень медицинских услуг, подпадающих под ОМС;
- права и обязательства сторон, а также меры ответственности за несоблюдение условий договора;
- иные условия касающиеся исполнения договорных обязательств;
- при отсутствии ссылки на дату вступления договора в законную силу, его действие начинается с момента внесения первого взноса.
Получение полиса не занимает много времени. Однако следует ответственно подойти к выбору страховой организации и к самому процессу оформления документа.
Людям, которым хорошо знакомы современные информационные технологии, доступно получение полиса в режиме онлайн.
На сайтах многих страховых организаций можно оформить страховку, не покидая дома. Правда, получать готовый документ лучше всё же в оффлайне – так надежнее.
Ещё одна хорошая новость для продвинутых страхователей: каждый гражданин вправе получить электронный (пластиковый) страховой полис. Он выглядит, как банковская карта, и содержит микрочип, на котором записаны все сведения о владельце.
Иметь такой полис, конечно, удобнее: можно постоянно носить его с собой в бумажнике – он не рвётся и не занимает много места.
Полисы оформляются в любом регионе РФ, где есть филиалы страховых организаций из официального списка фонда ОМС. Правда, пока ещё не везде выдают электронные карты, но, думается, ситуация изменится к лучшему в ближайшие несколько лет.
А теперь – пошаговое руководство для получения документа.
Нужно ли озаботиться заменой полиса старого образца на новый?
Согласно ФЗ от 29.11.2010 N326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», все выданные полисы ОМС действительны вне зависимости от формата. То есть без необходимости или желания менять полис не обязательно.
Где получить полис в 2020 году
Михаил Суворов
Ведущий юрист портала Правовой.Центр. Стаж – 26 лет
Задать вопрос
Выдачей полисов занимаются страховые медицинские организации. В некоторых регионах чипированные полисы выдают, в некоторых — нет. Даже в Москве и Московской области есть фирмы, которые пока еще не перешли на полисы нового образца и выдают бумажные документы.
Если в вашем регионе несколько страховых организаций, можно посмотреть информацию на официальных сайтах и узнать, можно ли получить пластиковый полис ОМС. Или позвонить по телефонам, указанным на сайте.
Если такие полисы выдают, нужно лично обратиться в страховую организацию с необходимыми документами.
Сотрудник организации сделает цифровое фото и на специальном устройстве зафиксирует подпись страхователя.
Документы для взрослых
Как выглядит полис ОМС нового образца? Ответ на подобный вопрос больше не поставит человека в тупик. Выше были представлены возможные интерпретации документа.
А какие справки необходимы для запроса соответствующей бумаги в страховой компании? Точный перечень будет зависеть от конкретной жизненной ситуации. Если планируется запрос полиса для совершеннолетнего гражданина РФ, придется взять с собой:
- ходатайство установленной формы;
- бумажный медицинский полис (если есть);
- СНИЛС;
- идентификатор личности заявителя.
На этом все. Ничего другого от гражданина РФ не требуется. Можно заметить, что соответствующий пакет справок необходим и для запроса бумажной копии полиса.
Отличия между ОМС и ДМС по оказываемым услугам
| Услуги, которые предусматривает определённый вид страхования | |
| Обязательное | Добровольное |
| Покрытие каких заболеваний предусмотрено программой? | |
| Большинство распространённых, а также жизнеугрожающих и хронических болезней | Все, что оговорены в страховом договоре |
| Стандартные анализы и диагностические обследования | |
| Входят в объем программы медстрахования | Предусматриваются условиями страховки, однако могут быть ограничения по количеству таких исследований на определённый отрезок времени |
| Приём больных | |
| Осуществляется по стандартной схеме – в порядке очереди или по записи в той клинике, за которой они закреплены. Обслуживание в другом учреждении осуществляется только при невозможности получить помощь по месту жительства. | Больные обслуживаются в первую очередь и могут обратиться в любую больницу из перечня, который они выбрали при оформлении страховки |
| Специальные анализы | |
| Проводятся в порядке очереди, по направлению врача, за дополнительную плату или согласно общепринятым правилам медицинской организации | Делаются при необходимости по направлению специалиста, однако могут быть бесплатными, если это оговорено в договоре. Как правило, проводятся вне очереди. |
| Лечение в стационаре | |
| Входит | Входит, если это предусмотрено полисом. Также можно сразу же определиться с условиями госпитализации: общая или одноместная палата, уровень комфорта и т.д. |
| Скорая помощь | |
| Оказывается согласно действующему законодательству | Оказывается, если это оговорено заранее. Можно найти страховщика с собственным автопарком машин скорой помощи. |
| Возможность выбора конкретного специалиста и получения заключения врачебной комиссии | |
| Не предоставляется | Предоставляется в программах, которые охватывают широкий спектр услуг |
| Вакцинация | |
| Предусмотрена в соответствии с календарем профилактических прививок | Предусматривается в редких случаях, если это входит в полис |
| Различия особенностей оказания стоматологической, косметологической, стационарной и др. помощи | |
| Используются российские аналоги зарубежных материалов и медикаментов, старое оборудование. Как правило, нужно выстоять очередь, чтобы получить помощь. | Применяются лучшие средства, медикаменты, инструменты и аппаратные установки. Обслуживание пациентов осуществляется быстро. |